Bevezetés, a téma jelentősége


Az idős populáció arányának növekedésével párhuzamosan nő az időskori mentális - lelki egészségi -problémák - ezen belül az időskori depresszió, és azzal gyakran együtt járó problémák egyéni és társadalmi terhe is. A depresszió az organikus (szervi eredetű) mentális zavarok mellett a leggyakoribb pszichiátriai betegség az idős populációban. A klinikai szintű, diagnosztikai kritériumokat kimerítő specifikus depresszív zavarok prevalenciája (előfordulási gyakorisága) az idős lakosságban mintegy 5%, de a jelentős, funkcióromlást okozó depressziós tünetek aránya meghaladja a 15%-ot. Még magasabb ez az arány a testi betegségben szenvedő klinikai populációkban (eléri az 50%-ot), illetve a szociális otthonban élő idősek között (30-40%).

A depresszió az idős emberek jelentős szenvedését, funkcionális károsodását és életminőség romlását okozhatja. Fokozottabb morbiditással és mortalitással (azaz a betegségek kialakulásának és a halálozásnak magasabb kockázatával) jár együtt, melynek hátterében az életkorral amúgy is egyre gyakoribbá váló testi betegségek lefolyására, rehabilitációjára gyakorolt kedvezőtlen hatása, illetve a magas öngyilkossági kockázat áll. Befolyásolt gyakorol az orvos-beteg kapcsolatra, együttműködésre, az egészségügy fokozottabb igénybevételével, magasabb egészségügyi költségekkel is együtt jár. Bár a diagnosztikus kritériumok és a kezelés alapvonalai megegyeznek a fiatalabb korban előforduló depresszióéval, számos időskori jellegzetességgel kell számolnunk (tünettan, társuló testi betegségek, terápiás és prognosztikus vonatkozások), melyek ismerete nélkülözhetetlen felismerés és megfelelő kezelés szempontjából.

Sarokpontok:

  • Az időskori depresszió jelentősége;
  • Nemzetközi és hazai epidemiológiai (előfordulási gyakorisági) adatok;
  • Háttértényezők: biológiai-pszichológiai-szociális;
  • A tüneti kép, lefolyás és prognózis (kimenetel) időskori sajátosságai;
  • Öngyilkosság;
  • A diagnosztika, differenciáldiagnosztika szempontjai;
  • A terápia fő irányelvei.

Jelentőség

Demográfiai változások:

  • Az átlagéletkor emelkedése, születési ráta csökkenése Ő társadalmak elöregedése (legidősebb idősek: 1. ábra).
    1. ábra
    A 80 évesnél idősebb populáció arányának változása 1975-2030 között (forrás: Laidlaw K. A mentális egészség és betegségek hatása a sikeres öregedésre. In Kovács M, szerk. Időskori depresszió és szorongás. Springer, Budapest, 2003).
  • Az öregedési index - azaz hány 65 éves illetve annál idősebb személy jut 100 15 éves illetve annál fiatalabb személyre - Magyarországon 2000-ben: 87, 2030-ban: 197.
  • Az eltartottsági ráta - azaz elosztjuk a 60 éves illetve annál idősebb személyek számát (nyugdíjasok száma) az összes 15-60 év közötti személy számával (dolgozók száma) - az Európai Unióban: 2002-ben: 0,36, 2025-ben: 0,56.
  • Az idősödés elnőiesedése ("feminization of ageing"): Magyarországon 2000-ben a várható élettartam férfiak esetében 67 év, nőknél: 76 év.

Az időskor mítoszai:

Az idősödő embereket erő többszörös veszteségélmények - társ, családtagok, szeretett személyek elvesztése, nyugdíjazás, testi erő, egészség, aktivitás, mobilitás csökkenése, stb. - miatti előítéletek: "Az idős ember depressziós, és minden oka meg is van rá" /Douglas H. Powell: The nine myths of aging/

Mentális egészség, betegségek (időskori depresszió) következményei:

  • Funkcionális károsodás és életminőség romlás: mindennapi tevékenységek, önellátás, munkaképesség, stb.
  • Fokozott morbiditás, mortalitás (megbetegedések kialakulása, halálozás): testi betegségek, öngyilkosság.
  • Problémák az orvos-beteg kapcsolatban, az egészségügy fokozottabb igénybevétele, magasabb eü. Költségek.
  • Negatív hatása a "sikeres öregedésre" - "aktív öregedésre" (WHO "active ageing" program).

Epidemiológia

  • A depresszió az organikus (szervi eredetű) pszichoszindrómák (demencia, delírium) mellett a leggyakoribb pszichiátriai probléma időskorban.
  • A depressziós tünetek aránya a 60 év feletti populációban meghaladja a 15%-ot.
  • A klinikai szintű (feltétlenül kezelést igénylő) depresszív zavarok aránya átlagosan 5%.
  • Időskorban relatíve gyakoribb a minor depresszió, disztímia, mint a major depresszió.
  • Időskorban a nem specifikus, de funkciókárosodással járó depressziós tünetek, és kevésbé a specifikus depresszív szindrómák jelentősek.
  • Klinikai populációkban (testi betegségben szenvedők között) elérheti az 50%-ot, szociális otthonokban: 30-40%!
  • A depresszió időskorban aluldiagnosztizált, alulkezelt! Ennek okai lehetnek, pl.:
    - az előtérben álló tünetek különbözhetnek a fiatalabb kori esetektől;
    - testi betegségek elfedik a lelki tüneteket, vagy a lelki tüneteket a testi betegség "természetes" velejárójának tudják be;
    - egyéb társuló pszichiátriai zavarok fedik el a depresszió tüneteit (pl. demencia, szorongás, alvászavar);
    - terápiás nihilizmus az időskori mítoszok, előítélek miatt: "természetes dolog, hogy egy idős lehangolt", "úgysem lehet rajta segíteni", "az idősek már nem reagálnak a kezelésre" vagy "pszichoterápiára alkalmatlanok", "már úgyis túl sok gyógyszert szednek, nagy a mellékhatások, gyógyszerkölcsönhatások veszélye",
    - a lelki betegségekkel, azok kezelésével kapcsolatos stigmatizáció, negatív attitűdök.

Előfordulási gyakoriság - hazai adatok:

Hazai vizsgálatok:

  • Országos reprezentatív kérdőíves egészségfelmérések - Hungarostudy 1988, 1995, 2002 (Kopp és mtsai, N>12000, 16 év felett, idősek is);
  • Strukturált diagnosztikai interjún alapuló felmérés háziorvosi praxisban (Szádóczky és mtsai, 1995, N 3000, 16-65 év) alapján;
  • Nincs hazai adat a klinikai szintű depresszív és szorongásos zavarok előfordulásáról 65 év felett!

Országos reprezentatív egészségfelmérés 2002:

  • " A Beck Depresszió Kérdőív (továbbiakban BDI) alapján a depresszió átlagpontszámok szignifikánsan magasabbak a 60 év feletti, mint a 60 év alatti populációban (60 év felett az átlagpontszám már meghaladja a határértéket, enyhe depresszió szintjét!) (2. ábra).
    2. ábra BDI átlagpontszámok az életkor függvényében 1988, 1995, 2002 (Hungarostudy: országos reprezentatív egészségfelmérés, Kopp és mtsai)
  • 60 év felett az enyhébb-súlyosabb depressziós tünetegyüttes (BDI>10) aránya: 41%, a klinikailag jelentős középsúlyos vagy súlyos depressziós tünetegyüttes aránya (BDI>19): 23% (mintegy 2x annyi, mint 60 év alatt), 2x annyi nő!
  • A klinikailag jelentős középsúlyos vagy súlyos depressziós tünetegyüttesben szenvedők mindössze 7,5%-át kezelték depresszió miatt a vizsgálatot megelőző évben: (több nő kerül felismerése, mint férfi!).
  • A testi betegségben szenvedők között: BDI>10: 48-64%, BDI 19: 29-44% (agyér-, vesebetegség, gyomorfekély esetében a legmagasabb arány.)

Háttértényezők

Biológiai háttértényezők:

  • női nem
  • testi betegségek (szív- és érrendszeri-, agyérbetegségek, vesebetegség, cukorbetegség, fájdalom, stb.)
  • érzékszervek csökkent funkciója, szenzoros depriváció
  • központi idegrendszer katekolamin és indolmain anyagcseréjének csökkenése
  • organikus agyi elváltozások, neuroradiológiai abnormalitások

Pszichológiai háttértényezők:

  • szomatikus (testi) betegségek, tünetek életvitelre gyakorolt hatása ("betegségteher")
  • jelentős életesemények, veszteségélmények (pl. gyász)
  • ellenséges beállítottság
  • életcélok hiánya
  • diszfunkcionális attitűdök (pl. túlzott szeretettség igény, külső elismerésigény, jogos elvárások)
  • érzelmi központú problémamegoldó módok (pl. nehéz élethelyzetekben másokon vezeti le a feszültségét; evéssel, ivással, dohányzással vezeti le a feszültségét; nyugtatók, gyógyszerek szedésével próbálkozik, stb.)
  • vitális kimerültség

Szociális háttértényezők:

  • családi állapot: özvegy, elvált, külön él
  • szociális támogatás hiánya, szociális izoláció
  • alacsonyabb iskolai végzettség
  • alacsony jövedelem, rossz szociális helyzet
  • foglalkozási viszony: rokkant nyugdíjas, nyugdíjas, munkanélküli, háztartásbeli, eltartott
  • funkcionális károsodás, munkaképesség csökkenés
  • intézeti elhelyezés

Tüneti kép, lefolyás és prognózis

Az időskori depresszió sajátosságai:

Relatíve gyakoribb:

  • disztímia, küszöb alatti depresszió
  • atípusos, maszkírozott (larvált) jelleg
  • kognitív zavar (figyelem-, koncentráció-, memóriakárosodás)
  • gondolkodás zavar (pl. döntésképtelenség)
  • szomatikus panaszok (pl. fájdalom), hypochondriasis
  • negativizmus, inaktivitás, energiahiány, fáradtság, alvászavar
  • pszichomotoros agitáció, irritabilitás, komorbid szorongásos tünetek
  • pszichotikus tünet, paranoiditás
  • komorbid testi betegség
  • öngyilkossági rizikója: magasabb a szuicid kísérlet: befejezett öngyilkosság arány

Relatíve ritkább:

  • DSM "major" depresszió
  • a depresszió vezető tünete, a hangulatzavar, szomorúság, nyomott kedélyállapot
  • öngyilkossági gondolatok hangoztatása

A rosszabb prognózis (kronicitás, lassabb javulás, relapszus) prediktorai:

  • magasabb életkor a depresszió kezdetekor (ha az első depressziós epizód magas életkorban jelentkezik)
  • súlyosabb vagy hosszabb ideje fennálló tünetek (a jelen vagy korábbi epizód alatt)
  • nem melankóliás típus
  • az anamnézisben több korábbi epizód vagy "dupla depresszió" (disztímiára tevődött major depresszív epizód)
  • komorbid pszichiátriai zavar (szorongásos zavar, személyiségzavar, alkohol abúzus, alvászavar)
  • pszichotikus tünetek
  • kognitív károsodás
  • komorbid szomatikus betegségek
  • organikus agyi elváltozások, neuroradiológiai abnormalitások
  • pszichoszociális funkcióromlás (pl. önellátás)
  • aktivitás csökkenés
  • alacsony szociális támogatás
  • egyedül élés (elvált, özvegy, stb.)
  • rossz életkörülmények
  • komolyabb életesemények
  • terápiás nihilizmus (orvos, beteg, családtagok)
  • korai kezelésbevétel elmaradása
  • nem megfelelő kezelés (dózis, időtartam)

Öngyilkosság

Az öngyilkosság, mint a legszomorúbb bizonyítéka a sikertelen öregedésnek, kiemelt figyelmet érdemel ebben a korosztályban, hiszen a serdülőkorúak mellett ez a korosztály a legveszélyeztetettebb (3. ábra). A háttérben ebben az életkorban is leggyakrabban a fel nem ismert, illetve a nem vagy rosszul kezelt depresszió áll.

Az idős emberek között az öngyilkossági kísérlet gyakrabban végződik halállal, azaz magasabb a kísérlet / befejezett öngyilkosság arány, mint a fiatalabb korban, a megelőzésre tehát még nagyobb hangsúlyt kell fektetni. Ebből a szempontból különösen az idős férfiak veszélyeztetettek.


3. ábra Öngyilkossági kísérletek aránya 5 éves korcsoportonként, 2002 (Hungarostudy: országos reprezentatív egészségfelmérés, Kopp és mtsai)

Diagnosztika, differenciáldiagnosztika

Az időskori depresszió felismerését és kezelését akadályozó tényezők:

Diagnosztikai tényezők:

  • Átfedés a depresszió és a normál öregedés megnyilvánulásai között: - az érdeklődés, az aktivitás és képességek csökkenése, a figyelem zavara, a halállal kapcsolatos gondolatok
  • A klinikai kép különbségei idősebb és fiatalabb korban: - ritkább: kifejezett depresszív hangulat, öngyilkossági gondolatok, DSM "major" depresszió
    - gyakoribb: disztímia, küszöb alatti depresszió, atípusos, maszkírozott (larvált) jelleg, szomatikus panaszok, hypochondriasis, figyelem- és memóriazavar, agitáció és irritabilitás, negativizmus, inaktivitás, alvászavar, energiahiány, fáradtság, szorongással szövődött depresszió, pszichotikus tünet, paranoiditás, öngyilkossági kockázat
  • A (krónikus) testi betegségek és/vagy organikus agyi elváltozások és a depresszió kapcsolata gyakran bizonytalan, és nehezíti a diagnózisalkotást

A betegekkel (és a hozzátartozókkal) kapcsolatos tényezők:

  • Az idős emberek gyakran nem panaszolják depressziós tüneteiket, nem fordulnak vele orvoshoz: - szégyellik tüneteiket, nem szívesen beszélnek róla
    - elutasítják a pszichiátriai vizsgálatot (a pszichiátriával kapcsolatos stigmatizáció, előítéletek)
    - kevés ismeretük van arról, hogy a depresszió kezelhető betegség
    - félnek a kezelés költségeitől
  • Többszörös veszteségek, gyász, és következményes szociális izoláció

Az orvosokkal, egészségügyi dolgozókkal kapcsolatos tényezők:

  • Tévhitek az idős korral kapcsolatban: - a szenvedés az időskor velejárója
    - a gyógyszeres kezelés időskorban a társuló testi betegségek, gyógyszerinterakciók miatt veszélyes, nem hatásos
    - az idős emberek már nem változnak, rugalmatlanok, pl. nem befogadó képesek a pszichoterápiás beavatkozásokra
  • A rövid konzultáció hátulütője: a figyelem elsősorban a szomatikus panaszokra, elváltozásokra irányul

A diagnosztika, differenciáldiagnosztika fő szempontjai:

  • Testi betegségek, állapotok (etiológiai, differenciáldiagnosztikai, terápiás vonatkozások)
  • Gyógyszerszedés, pszichoaktív szer használat (etiológiai, terápiás vonatkozások)
  • Pszichiátriai kórelőzmény (korábbi depressziós epizódok, szorongás, stb.)
  • Pszichiátriai komorbiditás (szorongás, alvászavar, személyiségzavar, alkoholizmus, stb.)
  • Gyászreakció
  • Kognitív funkcionálás (demencia - pseudodementia)
  • Öngyilkosság kockázata (reménytelenségérzés!)
  • Pszichológiai vagy szociális reaktiváló tényező (pl. nyugdíjazás, házastárs, barát halála)
  • Pszichoszociális funkcionálás szintje (korlátozottság, önellátási képesség)
  • Szociális támogatás szintje
  • Attitűdök, ismeretek a depresszióval, pszichiátriai betegségekkel, kezeléssel kapcsolatban (beteg-együttműködés!)
  • Hozzátartozók bevonása a diagnosztika, differenciáldiagnosztika és terápia menetébe!

Terápia

Általános szempontok:

  • Az időskori depresszió kezelése - a fiatalabb kori depresszióhoz hasonlóan - pszicho- és/vagy farmakoterápia alkalmazásával történik.
  • A farmako- és a pszichoterápia kombinációja a legoptimálisabb a hatékonyság, tartósság, a rehabilitáció és prevenció szempontjából, amennyiben a depresszió súlyossága, a beteg kórtörténete alapján a pszichoterápia mellett indokolt a gyógyszerszedés is.
  • A kezelés szempontjai nem térnek el alapvetően idősebb korban sem, mégis mind a farmako, mind a pszichoterápia esetében vannak az időskorúak kezelése esetén kiemelendő szempontok.
    - Minden háttérben álló vagy társuló testi betegséget kezelni kell;
    - Minimalizálni kell minden olyan gyógyszer adását, amely depressziót indukálhat; a felesleges vagy elavult gyógyszereket el kell vonni, vagy helyettesíteni;
    - Fel kell mérni, és a lehetőségek szerint megoldani vagy csökkenteni a beteg funkcionális károsodását és másoktól való függőségét, amelyet pl. a szenzoros depriváció vagy immobilizáció okozhat;
    - Fokozni kell a beteg aktivitását (stimuláció);
    - Az idős betegek esetében különösen fontos szempont a beteg családjának, gondozójának bevonása a kezelésbe, illetve a megfelelő tájékoztatás, pszichoedukáció a mentális betegségről, a kezelés mibenlétéről.
  • Súlyos depresszió esetén (ha öngyilkossági veszély, pszichózis, illetve kifejezett pszichoszociális funkciókárosodás - gondok a napi feladatok, önellátás terén - áll fenn), pszichiátriai konzultációra mindenképpen szükség van.

Pszichoterápia:

  • Az általános tévhittel ellentétben, azazhogy az idős személyek a pszichoterápiás beavatkozásokra már nem fogékonyak, számos pszichoterápiás módszer alkalmazása bizonyult hatékonynak az időskori depresszió terápiájában: a kognitív- viselkedésterápia, az interperszonális pszichoterápia, sőt eredményes lehet egyes esetekben a rövid dinamikus pszichoterápia, és a relaxációs módszerek is.
  • A szupportív pszichoterápiat vagy a csoport terápia különösen hasznos olyan esetekben, ahol a depresszió hátterében veszteségélmények, jelentős élethelyzeti változások is fennállnak.
  • A fokozatosság, és az egyénre szabottság idős betegek pszichoterápiájába különösen fontos (a terápia időtartama, ütemezése, az ülések hossza, gyakorisága).
  • A pszichoterápia jelentősségét időskorban az is fokozza, hogy egyes esetekben valóban kerülni kell, vagy abba kell hagyni a gyógyszeres terápiát.

Farmakoterápia:

  • A depresszió súlyosságától és a beteg anamnézisétől függően (pl. visszatérő depresszió) idős korban is ugyanazok antidepresszív gyógyszeres kezelés indikációi, mint fiatalabb korban.
  • Az idős kor önmagában nem kontraindkiáció!
  • Az idős depressziós betegek gyógyszeres kezelésekor figyelembe veendő tényezők:
    - a gyógyszer metabolizmus, a receptorok érzékenységének időskori változásai miatt a mellékhatásokra fokozottabb az érzékenység;
    - az egyéb testi betegségek, illetve az ezekre szedett gyógyszerek hatása, kölcsönhatása (a felszívódás, máj-, vese-, pajzsmirigyfunkciók, stb. változása) befolyásolja az antidepresszívum hatását, mellékhatásait.
  • Idős betegeknél a kezelés a legtöbb antidepresszívum esetében a szokásos kezdő dózisnál alacsonyabb (általában feleakkora) dózissal indul, illetve a fokozatos dózisemelésre, a kezelés egyénre szabottságára még inkább ügyelni kell, mint fiatalabb korban.
  • Az óvatosabb gyógyszerbeállítás miatt a hatás kialakulása is hosszabb időt vehet igénybe, ezzel mind az orvosnak, mind a betegnek tisztában kell lennie!
  • A gyógyszerválasztás szempontjai a következők:
    - a véletlen vagy szándékos túladagolás kockázata a legkisebb (kognitív zavar, öngyilkossági szándék esetén);
    - kedvező mellékhatásprofil;
    - alacsony interakciós potenciál;
    - testi betegségekre, kognitív funkciókra való kedvezőtlen hatás hiánya;
    - egyéb pszichiátriai (pl. szorongásos, alvászavar) zavarokban is hatékony;
    - egyszerűen adagolható (pl. napi egyszer).

Irodalom, információ

Irodalom - magyar nyelven:

Időskori mentális zavarok, depresszió:

  • Kovács M, szerk. Időskori depresszió és szorongás. Budapest: Springer Tudományos Kiadó, 2003.
  • Pető Z. A depresszió felismerése és gyógykezelése idős korban. Szeged: SZTE ÁOK Nyomda, 2002.
  • Tariska P, szerk. Kortünet vagy kórtünet? Mentális zavarok időskorban. Budapest: Medicina, Könyvkiadó Rt, 2001.
  • Máttyássy Adrienn, Kelemen Oguz, Szűcs Attila. Időskori depresszió. In: Szádóczky E, Rihmer Z, szerk. Hangulatzavarok. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt., 2001: 68-90.
  • Tariska P. Gerontopszichiátria. In: Füredi J, Németh A, Tariska P, szerk. A pszichiátria magyar kézikönyve. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt, 2001:833-43.
  • Rajna P, Tariska P. Az időskor neuropszichiátriája. Budapest: B+V Kiadó, 2000.
  • Janka Z. Az időskori depresszió. Háziorvostovábbképző Szemle 1996;1:86-88.

Időskor, egyéb:

    Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994. (Magyar verzió: A DSM-IV diagnosztikai kritériumai. Budapest: Animula, 1995.)
  • Iván L. Gerontológia a gyógyszertárban. Budapest: Dictum, 2002.
  • Szűcs Z, szerk. Az időskorúak helyzete a kilencvenes években Magyarországon. Budapest: KSH, 2000.
  • Mess B, Fischer E, Iván L, szerk. Az öregedés biológiai és orvosi aspektusai: Gerontológiai tanulmányok. Pécs; Budapest: Dialóg Campus Kiadó, 1999.
  • Christ MA, Hohloch FJ. Az idős betegek ápolása. Budapest: Medicina, 1999.
  • Lévai K, szerk. Idősellátás Magyarországon: Brit-magyar kutatási modellek. Budapest: Szociális Innováció Alapítvány, 1999.
  • Riemann F. Az öregedés művészete. Budapest: Háttér, 1998. (Budapest: Helikon, 1987.)
  • Az idősek testi-leki-szociális egészségének esélyei, kockázatai, az idősekkel foglalkozók testi-lelki-szociális egészségének esélyei és kockázatai. Konferenciakiadvány. Soproni Polgármesteri Hivatal (dr. Sütő Teréz), 1998.
  • Iván L. Ne féljünk az öregedéstől! Budapest: Subrosa Kiadó, 1997.
  • Matos L, szerk. Időskorú betegek kezelése: Az időskor általános jellemzői, és az egyes szervrendszereket érintő kórképek kezelési lehetőségei. Budapest: Springer, 1997.
  • Hayflick L. Az öregedés titkai. Budapest: Magyar Könyvklub, 1995.
  • Coni N, Davison W, Webster S. Öregedés: Tények az öregedés biológiájáról az időskori tartalmas életről. Budapest: Petit, 1994.
  • Sáhó E, Lukács RZs. Időskorúak Budapest: Labora Szoc. Szolg. Tanácsadó és Okt. Bt., 1994.
  • Turgonyi J, szerk. Időskorúak önismerete. Budapest: Agroinform Kiadó, 1994.
  • Czibulka Z, Lakatos M. Az időskorúak egészségi állapota. Budapest: KSH, 1994.
  • Pahlow M. Időskori panaszok és tünetek kezelése. Budapest: Springer, 1992.

Irodalom - angol nyelven:

  • Evidence Based Mental Health (EBM): Bartels SJ, Dums AR, Oxman TE, Schneider LS, Arean PA, Alexopoulos GS, Jeste DV. Evidence-based practices in geriatric mental health care. Psychiatr Serv 2002; 53(11):1419-31.
  • Blazer, DG. Depression in Later Life, 3rd Edition. New York: Springer Publishing Company, 2001.
  • Rowe JW, Kahn RL. Successful Aging. New York: Pantheon Books, 1998.
  • Powel DH. The Nine Myths of Aging. Maximizing the Quality of Later Life. New York: WH Freeman and Company, 1998.
  • Mathiasen P, Levert S. Late Life Depression. New York: Dell Publishing, 1997.
  • Wood RT, ed. Handbook of the Clinical Psychology of Aging. Chichester: John Wiley and Sons, 1996.

Honlapok, internet linkek:

http://www.who.dk Health topics Healthy ageing

Gyász: Growthhouse
http://www.growthhouse.org/death.html

Gyász: Mental Health Net - Grief Resources
http://mentalhelp.net/guide/grief.htm

Gyász: Karl's Guide to Sociological Thanatology
http://www.trinity.edu/~mkearl/death.html

Időskori depresszió: betegoktató anyagok (Patient education material on depression in late life)
http://www.healthinaging.org/public_education/pef/depression.php
http://www.nia.nih.gov/health/agepages/depression.htm

Időskori depresszió: oktatási segédanyag (Depression in older people: teaching material)
http://www.wpanet.org/sectorial/edu/

National Institute of Mental Health
http://www.nimh.nih.gov/

Suicidium (information on suicide and suicide prevention)
http://www.afsp.org/index-1.htm
http://www.wpanet.org/sectorial/edu/

Szervezetek:

Gyász: civil szervezetek: Napfogyatkozás Egyesület
1276 Budapest, Pf. 194
Tel.: (70) 259-3978
E-mail: napfogyatkozas@index.hu
Tevékenység: információk gyászolók segítéséről, gyásszal kapcsolatos képzések, konferenciák szervezése

Gyász: Magyar Hospice-Palliatív Egyesület
1091 Budapest, Ülloi út 47-51.
Tel./fax: (1) 215-0938
E-mail: hospice.egyesulet@mail.datanet.hu
Honlap: www.hospice.hu
Tevékenység: információk a gyógyíthatatlan (elsősorban daganatos) betegeket és hozzátartozóikat segítő hospice szervezetekről, képzések és konferenciák szervezése, könyvkiadás